Het is jammer dat er binnen de wetenschap, media en politiek geen serieuze discussie is ontstaan over het gebruik van ivermectine bij Covid-19. Tijdens een crisis wordt er al snel zwart-wit gedacht en zijn er veel kort-door-de-bocht redeneringen. Hieronder probeer ik de context en complexiteit uiteen te zetten waarbinnen het onderzoek naar ivermectine plaatsvindt.

Diversiteit aan onderzoek

Er bestaat een grote diversiteit aan soorten onderzoek. In de lijst met publicaties op deze website zijn in-vitro studies, dierstudies, modelleerstudies, observationeel en gerandomiseerd onderzoek (open-label, blind en dubbelblind) en ook data-analyses op (inter)nationaal niveau terug te vinden. Een deel hiervan is peer-reviewed maar er zitten ook nog veel preprints tussen. De kunst is deze verschillende soorten onderzoek op waarde te schatten en zoveel mogelijk te betrekken in een meta-analyse over de effectiviteit van ivermectine.

Kleinschalig klinisch onderzoek

Het onderzoek naar ivermectine is veelal kleinschalig van opzet. Bij de meeste studies is er sprake van enkele tientallen tot een paar honderd deelnemers. Dat betekent dat je er maar in beperkte mate (harde) conclusies aan kan verbinden.

De meeste studies zijn uitgevoerd in niet-westerse, armere landen. In deze landen zijn de capaciteit en mogelijkheden van de gezondheidszorg beperkt. Een pragmatische en snelle aanpak van de crisis was dus cruciaal. De tijd die grootschalig onderzoek in beslag neemt was er niet. Daarnaast hadden onderzoekers grote moeite om voldoende deelnemers te recruteren. Mensen waren ontzettend bang en wilden niet meedoen vanwege het risico in een controlegroep terecht te komen. Bovendien was er weinig geld beschikbaar om onderzoek met grote aantallen deelnemers uit te voeren. De meeste studies zijn bekostigd door ziekenhuizen of universiteiten. Er zijn zelfs arts-onderzoekers geweest die uit eigen zak hebben meebetaald aan het onderzoek.

Dit is een groot verschil met westerse onderzoeksinstituten die gefinancierd worden door overheden en kapitaalkrachtige stichtingen. Daarnaast is het zo dat medicijnonderzoek bijna altijd plaatsvindt in opdracht van farmaceutische bedrijven. Aan het patentloze ivermectine kunnen deze bedrijven nooit de onderzoekskosten terugverdienen. Ontwikkeling van nieuwe medicijnen en vaccins levert daarentegen veel meer op. Er is dus geen enkele marktprikkel aanwezig om grootschalig onderzoek naar de effectiviteit van ivermectine bij Covid-19 op te zetten.

Ook binnen de tientallen klinische studies is veel verschil. Hieronder een aantal variabelen die relevant zijn bij interpretatie van de onderzoeksresultaten.

Onderzoeksgroep

De groepen deelnemers variëren naar leeftijd, gezondheidskenmerken en leefsituatie. Er is onderzoek verricht onder relatief jonge en gezonde mensen. Er is onderzoek verricht onder oudere mensen met onderliggende aandoeningen. Ook is er onderzoek gedaan onder gezinsleden van Covid-patiënten en zorgmedewekers in ziekenhuizen.

Fasen binnen het Covid-19 ziektebeeld

Het onderzoek naar gebruik van ivermectine richt zich op verschillende fasen:

- Preventief, vóór contact met een Sars-Cov-2 geïnfecteerd persoon;

- Preventief, ná contact met een Sars-Cov-2 geïnfecteerd persoon;

- Bij asymptomatische infectie met Covid-19;

- Bij milde Covid-19 klachten;

- Bij ernstige Covid-19 klachten;

- Bij ´long-Covid´ klachten.

Eindpunten, dataverzameling en onderzoeklocatie

De studies naar de effectiviteit van ivermectine hanteren verschillende eindpunten: aantal dagen tot een negatieve pcr-test; afname van klachten; ziekenhuisopname; opnameduur of sterfte. Daarnaast varieert de wijze waarop men gegevens verzamelt; van zelfrapportage, interviews per telefoon, lichamelijk onderzoek door een arts en bloedafname, tot pcr-testen. Tenslotte zijn er ook verschillen in de locatie waar het onderzoek werd uitgevoerd. Bij een aantal onderzoeken verbleven deelnemers gedurende de deelnameperiode in een kliniek of ziekenhuis. Bij andere studies zaten deelnemers in thuisisolatie. Ook is er onderzoek verricht naar de preventieve werking van ivermectine onder medewerkers van zorginstellingen..

Inname van ivermectine

Als we kijken naar de wijze waarop ivermectine werd toegediend zijn er een aantal relevante verschillen:

Interventiemoment – Vaak wordt dit gedefinieerd als het aantal dagen tussen het begin van de klachten en het eerste gebruik van ivermectine.

Innamevorm – Ivermectine werd in veruit de meeste onderzoeken in vaste vorm (tabletten) verstrekt. Er zijn echter ook studies waar het in vloeibare vorm wordt ingenomen. Op dit moment wordt er onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van een neusspray met een ivermectine-oplossing en naar toediening door middel van injectie.

Dosering – Veel aandacht is er voor de vraag wat de meest effectieve dosering is. Bij de meeste studies wordt een vooraf vastgestelde dosering onderzocht variërend tussen 0.2 tot 0.6 mg/kg lichaamsgewicht.

Innamemoment – Bekend is dat ivermectine een tot 2.5 maal effectievere werking heeft wanneer het wordt ingenomen met een vette maaltijd. Opvallend is dat bij de meest bekende studie (Lopez-Medina et al.) ivermectine op nuchtere maag wordt toegediend.

Doses – In een aantal onderzoeken wordt de effectiviteit van een enkele dosis ivermectine onderzocht. In de meeste onderzoeken varieert het aantal doses tussen de twee en vijf. Soms ingenomen op achtereenvolgende dagen, soms met een aantal dagen ertussen.

Inname i.c.m. andere middelen – Idealiter wordt ivermectine rechtstreeks vergeleken met een placebo. Toch wordt ivermectine ook vergeleken met de ´standard-of-care´ of als aanvulling daarop. Soms wordt ivermectine toegediend in combinatie met zink en azythrocymine. Ook zijn er vergelijkende studies tussen ivermectine en hcq. De reden hierachter is dat veel artsen het onethisch vinden om zieke deelnemers een placebo te geven indien er een grote overlijdenskans is.

Eindoordeel

Wanneer bovenstaande punten meegenomen worden, naast een beoordeling van de kwaliteit van het onderzoek, zal dat leiden tot een afgewogen oordeel over de effectiviteit van ivermectine. Vervolgens moet er nog een kosten-baten analyse gemaakt worden. Zijn er alternatieven beschikbaar en wat zijn de kosten als men niet intervenieert met ivermectine? Is het middel voldoende veilig en wat zijn de bijwerkingen? Wat zijn de voorkeuren van de patiënt? En is het middel ook voldoende op voorraad?

De variëteit aan onderzoeken en besluitvormingscriteria maakt het vaststellen van de effectiviteit van ivermectine een complexe puzzel. Het volstaat in ieder geval niet om een oordeel te baseren op één enkele studie. Mijn persoonlijke conclusie is dat ivermectine bij Covid-19 effectief is, mits juist gedoseerd en bij voorkeur in een specifiek stadium van deze ziekte. Maar ik wil benadrukken dat in tijden van crisis de voorkeur van de patiënt het zwaarst moet wegen.